Сауле Чарышева — Психолог

Анкеты

Заполните анкету перед встречей

Это помогает прийти на сессию с уже понятным контекстом. Вся информация строго конфиденциальна.

Анкета — индивидуальная консультация

Заполните как можно подробнее. Вся информация конфиденциальна и используется только для подготовки к работе.

Личные данные

Дата заполнения

Фамилия текущая

Фамилия исходная / девичья

Имя / имена

Возраст

Дата и время рождения

Место рождения

Город (сейчас)

Домашний адрес

Телефон

E-mail

Скайп / Telegram

Пол

Правша или левша

Сексуальная ориентация

Родители

Дата и место рождения отца

Дата и место рождения матери

Дата свадьбы родителей

Образование и деятельность

Базовое и дополнительные образования

Профессии и занятия (прошлые и текущие)

Хобби, особые навыки и умения

Семья

Семейное положение (опишите)

Лет в браке / браках

Дети (кол-во, возраст, даты рождения)

Порядковый номер в родительской семье (включая аборты, выкидыши и т.п.)

Кол-во выкидышей — у матери / у вас

Кол-во абортов — у матери / у вас

Значимые партнёрские отношения (прошлые или текущие)

Отношения в вашей семье (раньше и сейчас)

Отношения в родительской семье (раньше и сейчас)

В каком возрасте стали независимы от биологических родителей? (питание, деньги, жильё)

Терапевтический опыт

Терапия, тренинги, духовные практики, религиозные ритуалы — что проходили ранее?

Запрос

Ваши увлечения (минимум три пункта)

Что вы больше всего не любите? (минимум три пункта)

Основная причина обращения — сформулируйте запрос максимально чётко и детально

Линия жизни

📝 Значимые события жизни — трагедии, травмы, шоки, страхи, а также радостные события — начиная от «сейчас», обратным ходом до рождения. Пример: 46л 10м · 10 авг 2005 · Автоавария · Страх, мысли о смерти

Возраст	Дата	Событие	Чувства / мысли / переживания

Подробности

Самый сильный негативный шок или потрясение в жизни

Дата / возраст на момент начала болезни

Значимые события за 12 месяцев до начала болезни

Страхи и испуги (внезапные, интенсивные или хронические)

Сильные неприятности / раздражения со злостью и горем

Психиатрическое лечение / диагнозы (у вас или у родственников)

Попытки самоубийства (у вас или у родственников)

Употребление наркотиков / психоактивных веществ (включая алкоголь, табак)

Систематический приём лекарств (каких, по какому диагнозу)

Пищевые расстройства или пристрастия

Долгие, хронические «неизлечимые» заболевания (у вас или родственников)

О чём сожалеете / в чём раскаиваетесь

Внезапные травматические происшествия

Тяжкие тайны, о которых никому не рассказывали

Увлечения магией, парапсихологией, паранормальными явлениями

Дополнительные комментарии по важным конфликтам

Период программирования — беременность вашей мамой

1. За 9 месяцев до вашего зачатия — что происходило в жизни родителей?

2. Во время вашего зачатия? Окружающие обстоятельства?

3. Во время беременности? События этих 9 месяцев — как можно подробнее

4. Обстоятельства рождения (роды). Что-либо необычное?

5. До первого дня рождения — что-либо необычное за эти 12 месяцев?

✓ Анкета получена

Сауле свяжется с вами в течение 24 часов для подтверждения записи.

Анкета — программа «Мир Моего Успеха»

Анкета для родителей — участников программы. Вся информация конфиденциальна.

Ребёнок

Имя и фамилия ребёнка

Дата рождения

Сколько детей в семье и какого возраста

Мама

ФИО, возраст

Домашний адрес

Контактный телефон

Папа

ФИО, возраст

Домашний адрес

Контактный телефон

Здоровье ребёнка

Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте?

Принимает ли ребёнок медикаменты? Какие?

Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, аллергии?

О ребёнке и семье

Роль ребёнка в семье (например: «хороший», спортсмен, инициатор)

Что для вас важно в отношениях с ребёнком?

Что беспокоит в поведении ребёнка? С каких пор? (переезд, смена школы, рождение сиблинга и т.п.)

Как вы воспитываете ребёнка? Какими методами пользуетесь? Как дети реагируют?

Легко ли ребёнок заводит друзей?

Любит ли ребёнок быть лидером или держится незаметно?

Как ведёт себя ребёнок в школе? Нравится ли ему туда ходить?

Кратко опишите членов семьи (по 3 прилагательных о каждом)

Что вы ждёте от программы?

✓ Анкета получена

Сауле свяжется с вами в течение 24 часов.

Лист конфиденциальной информации — «Работа с Тенью»

Только ведущие программы получат доступ к данным. Копии не делаются; лист уничтожается по окончании тренинга.

🔒Доступно после оплаты первого взноса — 15 000 ₸. Пожалуйста, отвечайте подробно.

💳 Оплатить взнос 15 000 ₸

ФИО

Возраст

Вопросы

1. Проходили ли вы когда-нибудь (психо)терапию? Объясните подробнее.

2. Есть ли физические травмы или ограничения?

3. Занимаетесь(лись) ли боевыми искусствами? Каким видом и на каком уровне?

4. Были ли жертвой насилия или сами проявляли насилие?

5. Проявлялись ли у вас или у членов семьи суицидальные наклонности?

6. Переживали ли флешбэки, обмороки или сильнейший страх при физическом прикосновении?

7. Есть ли воспоминания о физическом, эмоциональном или сексуальном насилии?

8. Болезненные пристрастия / зависимости — сейчас или в прошлом?

9. Если что-то из перечисленного относится к вам — опишите подробнее: потеря родных в детстве, аварии, изнасилование, инцест, клиническая депрессия, аборт, ПТСР, приёмный ребёнок/родитель

10. Придерживаетесь ли духовной практики или верований?

11. Принимаете ли сейчас назначенные вам медикаменты?

12. Эпизоды психической нестабильности или расстройства? Принудительная госпитализация?

13. Значимые партнёрские отношения сейчас? Есть ли дети? Имена и возраст.

14. У кого вы можете получать поддержку при необходимости? Намерены ли посвятить ресурсы поддержке себя после тренинга?

✓ Лист получен

До встречи на тренинге!

Сауле
Чарышева

Форматы работы

Психология — это встреча с собой

Заполните анкету перед встречей

Свяжитесь с нами

СаулеЧарышева

Форматы работы

Психология — это встреча с собой

Заполните анкету перед встречей

Свяжитесь с нами

Сауле
Чарышева